(continuare)
de Alfie Kohn
Efectele terapiei medicamentoase
Dacă accentul pus de cercetători dă la o parte munca de prevenire, cauzele din mediu și formele alternative de terapie, un tipar asemănător apare și în cazul clinicienilor. Cea mai tulburătoare consecință a prezumției că un copil neobișnuit de distras sau impulsiv suferă de o boală este tendința de a recurge la medicație pentru a rezolva problema.
”Prezumțiile de organicitate au fost deseori folosite, în practică, drept justificare pentru prescrierea medicamentelor”, scriu Jacobvitz și Sroufe. Sroufe a adăugat într-un interviu: ”Majoritatea copiilor hiperactivi din ziua de azi sunt tratați cu Ritalin – marea majoritate.”
Ritalin este numele metilfenidatului, care a fost aprobat pentru copii în 1961. Ca și Dexedrine (dextroamfetamina), un alt stimulent prescris uneori pentru hiperactivitate, Ritalin este clasificat ca medicament de tip II, adică, dintre substanțele cu utilizare medicală legitimă, este considerat ca având cel mai crescut risc de abuz, iar producerea lui este reglementată de Drug Inforcement Administration. (Alte medicamente din această clasă sunt morfina și barbituricele.)
Cele mai bune cifre disponibile privind uzul medicamentelor pentru ADHD provin dintr-un sondaj bienal serios al școlilor din departamentul Baltimore, realizat de psihiatrul Daniel Safer. În 1987 5,9 % dintre elevii școlilor primare publice luau stimulente. Extrapolând asupra întregii națiuni și făcând corecțiile datorate faptului că doctorii din Maryland sunt mai liberi în ceea ce privește rețetele decât omologii lor din alte zone, Safer estimează că trei sferturi de milion de copii iau acum stimulente. ”A crescut constant de când am investigat prima oară, în 1971, și va depăși un milion în anii 1990 dacă tendința actuală continuă”, spune el.
Într-adevăr, circa patru din cinci copii diagnosticați ca hiperactivi sunt puși pe stimulente la un moment dat, făcând din medicație de departe tratamentul cel mai ales din Statele Unite. (Aceasta nu se aplică în alte părți; de exemplu, în cea mai mare parte a Europei de Vest, copiii iau rar sau deloc medicamente pentru hiperactivitate.)
La începutul anilor 70, atenția presei asupra medicamentului Ritalin a dus la o furtună de controverse, culminând cu publicarea unei cunoscute cărți de Peter Schrag și Diane Divoky: The Myth of the Hyperactive Child. În aceeași perioadă a apărut și cartea lui Benjamin Feingold, Why Your Child Is Hyperactive, care argumenta că medicamentele nu sunt necesare pentru că hiperactivitatea ar putea fi vindecată restricționând cantitatea de zahăr și de aditivi alimentari din dieta copilului. (Studiile ulterioare nu au putut demonstra că dieta poate aduce vreo îmbunătățire la majoritatea copiilor hiperactivi.)
În ultima vreme, controversa medicamentelor s-a stârnit din nou, în mare parte pentru că o ramură a Bisericii Scientologice, care se autointitulează Comisia Cetățenilor pentru Drepturile Omului, pichetează conferințele profesionale și contribuie la sponsorizarea unei serii de acțiuni legale pentru a-i acuza pe medici de malpraxis. Dar dacă afirmația membrilor acestui grup că ”psihiatria face dependenți de droguri din elevii americani” nu este luată în serios, nici medicamentele nu aduc beneficiile susținute de unii opozanți.
Deși ideea că stimulentele pot avea un efect calmant poate părea bizară, adevărul este că aceste medicamente nu încetinesc activitatea, ci mai degrabă o redirecționează. Un copil care ia Ritalin se poate mișca la fel de mult ca un copil nemedicat în timpul unei zile, dar el va putea mai ușor să stea liniștit pentru a rezolva sarcini care necesită concentrare. Activitatea lui este orientată mai mult către un scop, mai puțin haotică și mai aptă să fie ”pe sarcină” decât înainte. Pe lângă a fi mai puțin distras și mai apt să-și concentreze atenția, copilul medicat devine de obicei mai puțin agresiv și mai puțin predispus să aibă probleme, mai puțin nesuferit pentru semenii săi, mai ușor de manevrat de către profesori și, în general, mai obedient. Deloc surprinzător, părinții și profesorii sunt de multe ori bucuroși de schimbarea pe care o văd la copilul care ia Ritalin.
Aceasta este vestea bună. Vestea proastă se referă la efectele secundare – despre care vom vorbi mai mult imediat – și la eficacitatea medicamentului, care este probabil cea mai mare problemă. Dovezile arată, în primul rând, că medicamentele nu au niciun efect pentru 25 până la 40% dintre copiii hiperactivi (depinde în estimările cui crezi). Kenneth Gadow raportează în contribuția sa de lungimea unei cărți la o serie numită Children on Medication că ”Unii tineri s-au comportat chiar mai rău când luau medicamente! Din păcate, nu putem ști dacă medicamentele vor funcționa decât administrându-i-le copilului”.
În al doilea rând, un procent mare de copii care răspund la tratamentul cu Ritalin arată îmbunătățiri și de la placebo. După ce i-a exclus pe cei ce nu răspundeau la tratament, pediatrul Esther Sleator a urmărit un grup de copii medicați timp de doi ani și a început să le dea unora pastile de zahăr. Din 28 de subiecți pentru care existau date clare, 11 au continuat să se poarte de parcă ar fi luat medicamentul real. Trecerea în revistă a câtorva sute de studii de către Russell Barkley indică faptul că la circa 40% dintre copii se constată îmbunătățiri atunci când iau un placebo, deși gradul îmbunănătățirii nu este la fel de mare ca în cazul copiilor care iau Ritalin.
În al treilea rând, chiar și la copiii care răspund bine la stimulente, efectul este o suprimare temporară a simptomelor, nu vindecarea. Un copil poate lua Ritalin de ani buni, dar la câteva ore de ultima doză, nu poate fi diferențiat de un copil hiperactiv care n-a luat niciodată Ritalin. Sau aproape așa: conform efectului de ricoșeu, atunci când efectul medicamentului se stinge, copilul va fi pentru scurt timp puțin mai rău decât înainte.
În al patrulea rând, deși copiii care iau stimulente pot lucra mai mult și lua note mai bune, medicamentele nu fac nimic pentru a îmbunătăți performanța academică în sine. S-a crezut mult timp că efectele benefice asupra concentrării se traduc în performanță, însă o analiză făcută de Russel Barkley și Charles Cunnigham asupra a șaptesprezece studii de la sfârștiul anilor 70 și o analiză ulterioară a lui Kenneth Gadow asupra altor șaisprezece studii au fost la fel de descurajante: ”anumite intervenții comportamentale sunt în mod clar superioare medicației stimulente pentru facilitarea performanței academice”, a conchis cel din urmă.
Dacă reflectăm, aceasta nu pare atât de ciudat. Medicamentele nu remediază deficitele cognitive și nu creează abilități. Iar dacă hiperactivitatea este rezultatul dificultăților de învățare și nu cauza lor, așa cum au atras atenția doi psihologi într-un articol din 1985, ”intervențiile direcționate către suprimarea comportamentelor [hiperactive] nu vor avea niciun efect pe termen lung în a reduce fie [hiperactivitatea] în sine, fie dificultățile de învățare, numai dacă ultimele nu vor fi tratate.”
Comportamentul unor copii pare să se îmbunătățească numai la doze relativ mari, în jur de un miligram per kilogram. Această cantitate de medicație tinde să aibă un efect nociv asupra abilităților cognitive, forțându-l astfel pe medic să aleagă între reducerea hiperactivității și optimizarea performanței cognitive. Mai mult, ”[doza] la care profesorii percep comportamentul din clasă cel mai îmbunătățit este de asemenea asociată cu efecte secundare”, raportează Gadow.
Aceste concluzii sugerează întrebări dure despre motivul pentru care copiilor li s-a dat Ritalin de la început. Chiar dacă admitem că medicamentele contează, ar trebui ele prescrise pentru a-l ajuta pe un elev de clasa a treia să învețe? Dar pentru a reduce foiala, care, așa cum subliniază Safer, nu este ”nici o influență disruptivă, nici atât de neobișnuită”? Sau pentru a obține docilitatea, astfel încât copiii să respecte regulile și să nu-i enerveze pe adulți? În cel mai bun caz, medicamentul ”poate avea mai multă relevanță pentru reducerea stresului îngrijitorilor decât valoare intrinsecă pentru copil”, scrie Gadow. Gabrielle Weiss și colegii ei au aflat că ”copiii în general preferă să nu ia pastilele”, iar dintr-un studiu de urmărire a adulților care fuseseră medicați în copilărie a aflat că mai mulți au considerat medicația ca un impediment decât ca un ajutor.
Această reacție se poate datora stigmatului social de a fi nevoit să iei o pastilă în fiecare zi, dar o parte din ea are în mod clar de-a face cu efectele secundare. În mare, cercetarea asupra acestor efecte nu sprijină afirmațiile unor critici, cum ar fi Biserica Scientologică. Reacțiile adverse extreme sunt foarte rare și apar ocazional și la alte medicamente.
Dacă Ritalin încetinește creșterea, efectul pare să fie temporar. (Pare posibil ca cineva care continuă să ia medicamente până la maturitate să fie afectat permanent, dar nimeni nu știe sigur.) Alte preocupări, incluzând raportările de presiune vasculară ridicată, ticuri faciale, insomnie și scădere în greutate i-au determinat pe specialiști să recomande ca celor mai mici copii să nu li se dea stimulente. Pentru cei mai mari, cele mai multe dintre aceste efecte secundare sunt rare sau controlabile prin modificarea dozajului sau a programului.
Asemenea ajustări nu pot, însă, elimina toate efectele secundare comportamentale. Conform unor studii, copiii care iau Ritalin devin uneori retrași și au o privire fixă, un comportament pe care criticii îl numesc efectul ”zombie”. În vreme ce aceste stimulente îi fac pe copii mai puțin predispuși să-și enerveze semenii și să înceapă certuri, ei sunt la fel de puțin predispuși să interacționeze în general cu ceilalți. Iar unii cercetători suspectează faptul că medicația îi face pe copii și pe părinți să atribuie orice îmbunătățire pilulelor, nu cauzelor sociale sau factorilor pe care îi pot controla.
Barbara Henker și Carol Whalen, psihologi la Universitatea din California, au aflat că, este mai probabil ca o persoană să creadă că problemele unui copil sunt serioase și se datorează unei ”disfuncții a sistemului nervos” dacă i se spune că el este medicat, decât dacă i se spune că este într-un program de tratament comportamental. (Prin urmare, cercul este complet: presupunerea unei cauze biologice duce la medicamente, iar medicamentele duc la presupunerea unei cauze biologice.)
Aceste preocupări par a fi cauzat prea puțină ezitare cu privire la prescrierea stimulentelor. Numărul rețetelor continuă să crească și din ce în ce mai mulți psihiatri se gândesc serios să mențină sau să pună și adolescenții sau adulții pe stimulente.
Întrebați profesioniștii care este cea mai importantă descoperire legată de hiperactivitate a ultimului deceniu și vă vor spune că este descoperirea faptului că boala nu dispare la pubertate. Unii copii hiperactivi continuă să aibă probleme cu școala și cu serviciul, să fie antisociali și tulburați, pe măsură ce cresc.
Dar o privire mai atentă asupra acestor date sugerează că se întâmplă altceva. Unul dintre diagnosticele care se suprapun într-o măsură considerabilă pe ADHD este ”tulburarea comportamentală”, care se referă la purtarea agresivă, nesupusă și problematică; poate două treimi din copiii hiperactivi se califică și pentru acest diagnostic. Copiii care devin ulterior delincvenți fac parte mai curând din grupul celor cu tulburări comportamentale, decât dintre cei ce se foiesc și nu pot fi atenți. Deloc surprinzător, cei dintre grupul fără tulburări comportamentale pot avea probleme în a termina școala și pot continua să fie mai distrași de cât majoritatea oamenilor atunci când cresc, dar, aparent, nu devin bolnavi mental și nu au mai multe probleme decât mulți dintre noi. Revelația majoră a ultimului deceniu este aceasta: dacă ai fost agresiv și antisocial în copilărie, ai putea fi agresiv și antisocial ca adult.
Copyright 1989 by Alfie Kohn. Reprinted from The Atlantic Monthly and translated by Andreea, with the author’s permission. For more information, please see www.alfiekohn.org.
Află mai multe despre ADHD:
Partea întâi: Este ADHD-ul o boală adevărată?
Partea a doua: Problema ar putea fi clasa
Partea a treia: Forța dinamicilor familiale
Partea a cincea: Hiperactivitatea în perspectivă
