de Alfie Kohn
Deși aproape un milion de copii primesc regulat medicamente pentru
a controla”hiperactivitatea”, știm puțin despre ce este această afecțiune
sau dacă este cu adevărat o afecțiune
În martie 1902, dr. George Still stătea în fața Colegiului Roial al Medicilor, în Londra, și descria câțiva copiii pe care îi observase – mai ales băieți – care i s-au părut neastâmpărați, pasionați și predispuși la probleme. Copiii sufereau, declara el, de un ”defect anormal de control moral”.
În ciuda invocării moralității, prelegerea lui Still este adesea citată ca prima discuție înregistrată despre hiperactivitate. Mii de articole pe acest subiect au fost publicate în jurnale de atunci, majoritatea în ultimele două decenii. O bună parte dintre aceste lucrări încep prin a cita omniprezența acestei afecțiuni. O frază inițială cum ar fi ”Hiperactivitatea este cea mai răspândită problemă de comportament a copilăriei” este considerată de obicei suficientă, pentru că cititorii acestor jurnale sunt deja convinși că, în medie, cel puțin un copil hiperactiv stă în fiecare clasă din fiecare școală primară din Statele Unite.
Cu toate acestea, estimările propriu-zise variază și nu cu puțin. Dacă un psihiatru spune că aprozimativ trei sau zece procente sau între unul și cinci procente de copii din școala primară sunt hiperactivi, aceasta este doar o medie a unor studii ale căror concluzii variază în mod dramatic. O serie de lucrări estimează rata hiperactivității la 10 până la 20 de procente. Un sondaj din California a găsit exact 1,19 procente. Un expert recunoscut la nivel național spune fără ezitare că e vorba de șase procente. Singurul lucru asupra căruia cercetătorii sunt în general de acord este că, printre copiii etichetați drept hiperactivi, băieții le depășesc pe fete cu cel puțin patru la unu.
Diferențele pot fi explicate într-o oarecare măsură prin rigurozitatea variabilă a criteriilor aplicate și prin prezumțiile care îi ghidează pe cei ce le aplică. Conform celor mai recente recomandări privind diagnosticarea a ceea ce este oficial numit tulburare cu deficit de atenţie, hiperactivitate/impulsivitate (ADHD), problema ar fi trebuit observată înainte de vârsta de șapte ani, trebuie să persiste cel puțin șase luni și să includă oricare opt din cele paisprezece simptome, printre care se numără: copilul este ușor distras de stimulii externi; își concentrează atenția cu greu, are dificultăți în a urma instrucțiunile sau a-și aștepta rândul în jocuri; deseori vorbește excesiv, își frământă mâinile sau picioarele, se foiește în timp ce stă așezat, pierde lucruri și nu ascultă ceea ce i se spune.
Cei mai mulți experți subliniază importanța observațiilor profesorilor, care sunt deseori cuantificate pe o scală dezvoltată de Keith Conners, psiholog, în anii 1960. Când acel punctaj – sau orice simplă judecată – este singura bază pentru diagnostic, zece la sută sau mai mulți dintre copiii de școală primară pot fi numiți hiperactivi. Dar dacă sunt luate în considerare și observațiile altora – părinți sau medici pediatri, de exemplu – atunci răspândirea afecțiunii poate fi de un singur procent.
Experiența cercetătorilor canadieni, Nancy J. Cohen și Klaus Mindle, este ilustrativă. Ei au rugat 2900 de educatori dintr-o comunitate să le furnizeze numele copiilor considerați hiperactivi. Cercetătorii se așteptau, din cauza estimărilor oferite de cărțile cele mai cunoscute, să fie numite între patru și zece procente. La început au rezultat 63 de nume. Dar la o privire mai atentă, au descoperit că majoritatea acestor copii avea cu totul alte probleme psihologice sau părea să sufere din cauza nutriției slabe sau a lipsei de somn. Numai 23 de copii – mai puțin de opt zecimi dintr-un procent – au rămas în categoria hiperactivi după această sortare mai riguroasă.
Estimările foarte diferite ale răspândirii sunt destul de neliniștitoare în sine, dat fiind că fiecare procent înseamnă sute de mii de copii. Dar ele subliniază, de asemenea, faptul că criteriile diferite pentru diagnosticare produc concluzii diferite în legătură cu posibilitatea ca un anumit copil să aibă ADHD și să fie, prin urmare, nevoit să înghită un medicament în fiecare zi. Însă cel mai tulburătoare este o fărâmă de îndoială cu privire la diagnosticul însuși. Putem fi siguri, de fapt, că un copil are o boală numită hiperactivitate sau ADHD?
În mod copleșitor, psihiatrii pentru copii și psihologii răspun afirmativ. Doar pentru că răspândirea hiperactivității este greu de stabilit sau pentru că nu putem fi siguri că un anumit copil suferă de ea, nu înseamnă că fenomenul nu este real, conform celor mai mulți oameni din domeniu. ”Dacă ai vedea vreodată un copil hiperactiv, ai ști.”, afirmă psihologul Susan Campbell. ”E ceva acolo.” Dar trecerea mea în revistă a sute de articole și capitole din cărți și conversațiile cu mulți dintre cercetătorii de frunte din domeniu sugerează că această evaluare ar putea fi prea impulsivă.
În primul rând, existența unei astfel de afecțiuni distincte este deschisă pentru discuții, pentru că fiecare dintre simptomele care se presupune că duc la diagnosticul de hiperactivitate – neatâmpărul, impulsivitatea și deficitul de atenție – apar cel puțin la fel de des la copiii care au cu totul alte probleme, așa cum au descoperit Cohen și Minde.
În al doilea rând, simptomele-cheie nu apar de multe ori împreună. Psihologul Douglas G. Ullman și colegii săi au aflat că acei copii numiți hiperactivi nu au întotdeauna dificultăți de atenție și viceversa. Abilitatea de a prezice că un copil va fi neatent pentru că este neastâmpărat – sau invers – ”nu este mai precisă decât a arunca o monedă pentru a decide”, conchid autorii.
În al treilea rând, procedura prin care se decide care comportamente aparțin listei de paisprezece și că opt dintre ele (nu șapte sau zece) ajung pentru a diagnostica hiperactivitatea este arbitrară. Aceste decizii sunt luate ”de un comitet”, așa cum admite Deniss Cantwell, un cercetător de renume din domeniu, membru al unor astfel de comitete.
Un punctaj pe scala Conner sau pe orice altă scală folosită în diagnostic, dă impresia preciziei științifice, ca și cum ar fi, să zicem, o numărătoare a celulelor albe. În realitate, punctajul nu este mai mult decât o valoare numerică ce rezumă judecățile subiective ale unui anumit profesor despre cât de mult se zbenguiește un copil.
Unii teoreticieni susțin că ADHD este de fapt ”heterogen” – adică este caracteristic câtorva grupuri diferite și nu unei singure populații de copii hiperactivi. Sună profesional și pare plauzibil la prima vedere, dar nu face decât să dea problema cu un pas înapoi. Care sunt afecțiunile puse din greșeală sub umbrela ADHD? Cum putem ști dacă acestea sunt categorii valide de diagnostic? Am putea conclude că folosirea cuvântului ”heterogen” spune mai multe despre ce nu știm decât despre ce știm.
Istoria diagnosticului nu ne ajută să scăpăm de îndoieli. Timp de mulți ani, copiii cu simptome identice cu cele considerate acum a duce la hiperactivitate aveau ”leziuni cerebrale minore”. Când cercetătorii au recunoscut că nu aveau nicio dovadă a acestor leziuni, eticheta s-a schimbat în ”disfuncție cerebrală minoră”. Aceasta, la rândul ei, a făcut loc diagnosticului ”reacție hiperkinetică”, ce a devenit ”sindromul deficitului de atenție cu (sau fără) hiperactivitate”, care a devenit ”sindromul deficitului de atenție și al hiperactivității”.
Aceste schimbări – iar cea mai recentă din serie nu va fi cu siguranță ultima – reflectă ceva mai mult decât aproximări ale etichetelor. Ele sugerează un dezacord fundamental cu privire la ce există în spatele etichetelor, dacă există ceva. ”Întreaga noțiune a trecut prin atâtea metamorfoze încât să sugereze o catastrofă în termeni de integritate conceptuală”, spune Grald Coles, autorul cărții The Learning Mistique, o analiză critică a ceea ce numim de obicei dificultăți de învățare. ”Mai curând decât să meargă înspre un grad mai ridicat de precizie, ei remediază constant dezastrele concepției din anul precedent.”
Un nou diagnostic a apărut în fiecare revizie succesivă a bibliei clinicianului de sănătate mentală, ”Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” sau DSM. În timp ce DSM II vorbea despre ”reacția hiperkinetică”, a treia ediție, publicată în 1980, s-a îndreptat către ”tulburarea deficitului de atenție”: acum deficitul de atenție părea să fie centrul afecțiunii, activitatea excesivă fiind doar un produs secundar opțional. În 1987, odată cu publicarea celei mai recente revizii (DSM III-R), cei care scriu definițiile s-au răzgândit iarăși, decizând că nu există suficiente informații care să sprijine accentul pe atenție și că hiperactivitatea era de fapt miezul problemei până la urmă.
Copyright 1989 by Alfie Kohn. Reprinted from The Atlantic Monthly and translated by Andreea, with the author’s permission. For more information, please see www.alfiekohn.org.
Poți afla mai multe despre controversa ADHD, citind:
Partea 2: Problema ar putea fi clasa
Partea 3: Forța dinamicilor familiale
Partea 4: Efectele terapiei medicamentoase
Partea 5: Hiperactivitatea în perspectivă
